Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ergeben sich aus dem Sozialgesetzbuch V und richten sich für die Leistungshöhe nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V, Abs. 1:
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
Daher ist es nachvollziehbar, dass die gesetzliche Krankenversicherung eben nicht jede Behandlungsmethode oder jedes dafür verwendete Material bezahlen muss bzw. darf. Das bedeutet für den GKV-Versicherten, dass ihm zwar eine Behandlung zugesichert wird, diese aber unter Umständen nicht die beste medizinische Versorgung für ihn darstellt.
Kostenerstattungsprinzip in der GKV
Die wenigsten GKV-Versicherten wissen, dass Sie anstatt des Sach- und Dienstleistungsprinzips (Abrechnung über die Versichertenkarte der GKV) auch die sogenannte „Kostenerstattung“ wählen können (§ 13 SGB V). D. h. man zahlt seine Rechnung direkt an den behandelnden Arzt und wird wie ein Privatpatient behandelt. Die Rechnung reicht der Versicherte dann bei der Krankenkasse ein und diese leistet in dem Umfang, nach welchem bei Erstattung nach dem Sachleistungsprinzip (mit Versichertenkarte der GKV) geleistet worden wäre. Anfallende Restkosten daraus hat der Versicherte dann selbst zu zahlen oder hat dafür z. B. einen ambulanten Kostenerstattungstarif abgeschlossen und kann mit dem Leistungsvermerk der Kasse auf der Rechnung, diese bei seiner Zusatzversicherung einreichen.
Da ein Patient über das Kostenerstattungsprinzip die Budgetierung der GKV umgeht, erhält er so eine Behandlung, die er als gesetzlich versicherter Patient höchstwahrscheinlich nicht erhalten würde.
Diese Systematik kennt man als GKV Versicherter ja bereits bei Zahnersatzbehandlungen, bei denen der Zahnarzt die Kassenleistungen eben direkt mit der Kasse abrechnet und die Privatleistungen mit dem Patienten. Oder im Krankenhaus und mit einer stationären Zusatzversicherung bei der die allgemeine Unterbringung direkt mit der Kasse abgerechnet wird und die Privatleistungen, wie die gesonderte Unterkunft im 1- oder 2-Bettzimmer sowie die wahlärztliche Behandlung, gesondert mit dem Patienten abgerechnet werden, der diese Rechnungen dann bei seiner privaten Zusatzversicherung einreicht.
Wie beantragt man die Kostenerstattung bei der GKV?
An sich ist die Beantragung schriftlich (per Brief oder E-Mail) mit Angabe der Versichertennummer und dem Umfang der Kostenerstattung (nur ambulant oder auch Zahnersatz) vorzunehmen. An die Wahl der Kostenerstattung ist man ein Quartal gebunden, d. h. man kann die Kostenerstattung auch nur für eine bestimmte, geplante Behandlung beantragen, für die man zu einem Spezialisten gehen möchte. In der Regel macht die Begrenzung auf den ambulanten Bereich am meisten Sinn, da wie bereits erwähnt Zahnersatzmaßnahmen oder Privatleistungen im Krankenhaus ja schon gesondert abgerechnet werden. Nur für den Fall, dass man z. B. auch für die Zahnbehandlung als Privatpatient gelten möchte oder einen Zahnarzt aufsuchen möchte, der nicht im kassenärztlichen System zugelassen ist (Privatarzt), kann das Kostenerstattungsprinzip auch für den zahnärztlichen Bereich Sinn machen.
Für wen ist das Kostenerstattungsprinzip interessant?
Generell für jeden, der die freie Wahl über den behandelnden Arzt, den Umfang seiner Behandlung und die Verwendung neuester Methoden und Materialien wünscht. An uns werden hierfür oftmals auch Anfragen für Ehepartner von privat Versicherten gestellt, um Gleichheit in der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zwischen GKV und PKV versicherten Ehegatten wiederherzustellen.
Aber auch vor allem für Kinder in der Familienversicherung, um die bestmögliche Versorgung für seinen Nachwuchs im Fall der Fälle zu gewährleisten. Zudem ist die Absicherung für Kinder für die Bereiche ambulant, stationär und Zahn bereits ab ca. 40 EUR mtl. zu bekommen!
Für z. B. eine 35 jährige Frau ist ein Paket bereits ab ca. 115 EUR mtl. möglich. Zur Beantragung müssen Gesundheitsfragen beantwortet werden und bei erheblichen Vorerkrankungen sind Zuschläge, Ausschlüsse oder auch eine komplette Ablehnung möglich.
Sprechen Sie uns an, wir erstellen Ihnen gerne Ihr persönliches Absicherungskonzept für private Gesundheitsleistungen!
